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并发症

高血糖和酮酸血症是由于胰岛素缺乏、高胰高血糖素血症和应激激素儿茶酚胺、皮质醇和生长激素水平升高所致。

答:高血糖
高血糖是由于肝脏产生的葡萄糖增加以及外周组织摄取葡萄糖减少引起的。肝脏葡萄糖输出是由胰岛素减少和相关的高胰高血糖素血症引起的糖异生增加的结果。

b . KETOACIDEMIA
酮酸血症代表了胰岛素缺乏在多个酶位点的影响。胰岛素缺乏与生长激素、儿茶酚胺和胰高血糖素水平升高相关，有助于脂肪组织脂肪分解和肝脏生酮的增加。此外，有证据表明，胰岛素缺乏的外周组织的酮溶解减少有助于酮酸血症。唯一存在的真正的“酮”酸是乙酰乙酸，它连同它的副产物丙酮，可以用硝普试剂(Acetest和Ketostix)来测量。然而，对丙酮的敏感性很差，需要超过10 mmol，这在酮酸症患者的血浆中很少达到-尽管这一可检测浓度很容易在尿液中达到。因此，在酮症患者的血浆中，只有乙酰乙酸被这些试剂测量。更常见的β-羟基丁酸不含酮基，因此传统的硝普苷试验检测不到。这在糖尿病酮症酸中毒期间循环衰竭的存在中具有特别的重要性，其中乳酸的增加可以改变氧化还原状态，增加β-羟基丁酸，而牺牲了易于检测的乙酰乙酸。床边诊断试剂将是不可靠的，这表明在β-羟基丁酸是产生酸中毒的主要因素的情况下没有酮血症。一种联合葡萄糖和酮仪(Precision, Medisense)，能够测量毛细血管血液β-羟基苯酸盐浓度。

C.液体和电解质消耗
高血糖导致渗透性利尿、脱水和电解质的继发性损失。酮尿症同样会导致水分和电解质的流失。1型糖尿病患者在停用胰岛素和治疗期间的平衡研究表明，平均耗水量约为5升;钠，300-500 mmol;钾，270-400 mmol;氯化物，100-400 mmol。

嗜睡是相当常见的，但只有大约10%的患者会出现昏迷。感觉细胞的凹陷程度与细胞外渗透压有关。当血清高渗透压超过320-330 mosm/L时，中枢神经系统抑制或昏迷可能发生。低渗透压糖尿病患者的昏迷应提示寻找除高渗透压以外的昏迷原因。

治疗

答:预防
教育糖尿病患者认识酮症酸中毒的早期症状和体征，对预防严重酸中毒有很大作用。在有感染迹象的患者或使用胰岛素泵治疗的患者，当毛细血管血糖意外且持续高时，应测量尿酮。当连续几次检查仍有严重的丙酮尿和糖尿时，应补充常规胰岛素，并摄入淡盐番茄汁和肉汤等流食以补充液体和电解质。如果丙酮尿持续存在，特别是出现呕吐或适当调整胰岛素泵输注速率不能纠正高血糖和丙酮尿，应指示患者联系医生。在青少年发病的糖尿病患者中，特别是在青少年时期，严重酮症酸中毒的反复发作往往表明胰岛素治疗依从性差，这些患者将需要密集的家庭咨询。

B.应急措施
如果酮症严重，应住院纠正高渗和酮症酸血症。重症监护室或至少是降压病房对病情更严重的患者更可取。

1.治疗流程表-开始治疗的最重要步骤之一是开始一个流程图，列出与治疗操作相关的生命体征和诊断实验室值的时间序列。代谢缺陷的指标包括尿葡萄糖、酮、动脉pH、血浆葡萄糖、丙酮、碳酸氢盐、血清尿素氮和电解质。在治疗过程中应测量或估计血清渗透压并制成表。

估计有效血清渗透压的简便方法如下(人体正常值为280- 300mosm /kg):

这些计算估计值通常比标准冷冻技术在糖尿病昏迷患者中测量的值低10-20 mosm/kg。尿素在细胞膜上是自由渗透的，因此不包括在有效血清渗透压的计算中。应由一名医生负责维护治疗流程表并开出治疗处方。所有昏迷患者都需要留置导尿管，但在完全合作的糖尿病患者中应尽可能避免留置导尿管，因为有引入膀胱感染的风险。应记录液体的摄入和输出。建议对昏迷病人进行胃插管，以纠正可能导致呕吐和误吸的常见胃扩张。患者不应服用镇静剂或麻醉药。

2.胰岛素替代-所有严重酮症酸中毒病例最初只应使用常规胰岛素，并应在确诊后立即使用。常规胰岛素可以0.15单位/公斤的负荷剂量静脉注射，以刺激组织胰岛素受体。在第一次注射后，低至0.1单位/公斤/小时的胰岛素持续输注或每小时肌肉注射一次;这足以替代大多数患者的胰岛素不足。胰岛素缺乏症的替代有助于纠正酸中毒，减少脂肪酸流入肝脏，减少肝脏产生酮，也改善血液中酮的去除。胰岛素治疗通过降低高血糖来降低高渗。它通过外周利用增加葡萄糖的去除以及通过减少肝脏产生葡萄糖来实现这一点。后一种作用是通过直接抑制糖异生和糖原分解，以及降低从肌肉到肝脏的氨基酸通量和降低高胰高血糖素血症来实现的。

胰岛素剂量应“负重”到液体管路中，这样就可以在不改变胰岛素输送速率的情况下改变液体补充速率。如果血糖水平未能在第一个小时内下降至少10%，建议重复负荷剂量。床边血糖仪的可用性和实验室仪器的快速和准确的葡萄糖分析(贝克曼或黄泉葡萄糖分析仪)，有助于实现最佳的胰岛素替代。很少会遇到患有免疫胰岛素抵抗的患者，如果在前两剂胰岛素后高血糖没有改善，则需要每2-4小时增加一倍的胰岛素剂量。

3.流体替换-在大多数患者中，液体亏缺为4-5 l。最初，选择0.9%的生理盐水溶液来帮助扩张收缩的血管容量，一旦确诊，应立即在急诊室开始。在最初的1-2小时内，应迅速注入1升/小时的生理盐水。在给予前2l液体后，应以300- 400ml /h的速度静脉输注。使用0.9%(“正常”)生理盐水，除非血清钠大于150meq /L，此时应使用0.45%(“半正常”)生理盐水溶液。应该非常仔细地监控卷状态。未能给予足够的容积替换(8小时内至少3-4升)以恢复正常灌注是影响满意恢复的最严重的治疗缺点之一。过量的液体补充(8小时内超过5升)可能导致急性呼吸窘迫综合征或脑水肿。当血糖下降到250 mg/dL左右时，应将液体改为5%的葡萄糖溶液，以保持血清葡萄糖在250-300 mg/dL范围内。这将防止低血糖的发展，也将减少脑水肿的可能性，这可能是由血糖下降过快引起的。应继续强化胰岛素治疗，直至酮症酸中毒得到纠正。

4.碳酸氢钠-使用碳酸氢钠治疗糖尿病酮症酸中毒一直受到质疑，因为在一项前瞻性随机试验中没有证明临床获益，并且由于以下潜在的有害后果:(1)如果酸中毒矫治过度，则由于钾迅速转移到细胞而导致低钾血症，(2)当酸中毒迅速逆转时(氧解离曲线左移)，由于血红蛋白中氧解离减少而导致组织缺氧，以及(3)由于脑脊液ph值降低而导致的脑性酸中毒。然而，必须强调的是，当存在严重酸中毒时，这些考虑因素就不那么重要了。因此，如果动脉血液pH值为7.0或更低，建议对酮症酸中毒的糖尿病患者施用碳酸氢盐，并仔细监测以防止矫枉过正。1 L 0.45%生理盐水中加入1 ~ 2安瓿碳酸氢钠(1安瓿含44 mEq/50 mL)。(注:在0.9%生理盐水中加入碳酸氢钠会产生明显的高渗溶液，加重已经存在的高渗状态。)这应该迅速(在第一个小时内)给药。可重复给药至动脉pH值达到7.1，但如果pH值大于或等于7.1，则不应给药，因为额外的碳酸氢盐会增加酮代谢时反弹代谢性碱中毒的风险。碱中毒将钾从血清转移到细胞，这可能导致致命的心律失常。

5.钾-多尿和呕吐导致的全身钾损失可能高达200 mEq。然而，由于酸中毒导致钾从细胞转移到细胞外空间，治疗前血清钾通常正常到略有升高。随着酸中毒的纠正，钾流回细胞，低钾血症可发展，如果钾替代不制定。如果患者没有尿毒症且排尿量充足，应在开始治疗后的第二和第三小时内，一旦酸中毒开始缓解，立即输注10-30 mEq/h剂量的氯化钾。如果初始血钾不适当正常或低，应尽早开始更换，如果血钾对初始治疗无效，仍高于5 mEq/L，如肾功能不全的情况，则应推迟更换。心电图可以帮助监测患者的钾状态:峰值高的T波是高钾血症的迹象，扁平的T波和U波是低钾血症的迹象。钾含量高的食物应在病人恢复到足以口服食物时开。每240毫升番茄汁含有14meq钾，一个中等大小的香蕉大约含有10meq钾。

6.磷酸-在治疗糖尿病酮症酸中毒时，很少需要更换磷酸盐。但是，如果胰岛素治疗过程中出现严重低于1 mg/dL (< 0.32 mmol/L)的低磷血症，可以每小时用少量磷酸盐代替钾盐。纠正低磷血症有助于恢复血浆的缓冲能力，从而促进肾脏排出氢气。它还通过再生2,3-二磷酸甘油酸来纠正血红蛋白中受损的氧解离。然而，在三项随机研究中，只有一半的糖尿病酮症酸中毒患者更换了磷酸盐，并没有显示出磷酸盐给药有任何明显的临床益处。此外，尝试使用钾的磷酸盐作为替代钾的唯一手段，导致了一些严重低钙症伴手足搐搦症的报告病例。为了最大限度地减少因磷酸盐替换过快而诱发手足搐动的风险，60-70公斤的人应以不大于3-4 mmol/h的速率静脉替换40-50 mmol的磷酸盐。原液(雅培)提供1.12克KH的混合物₂阿宝₄1.18 g K₂HPO₄5毫升单剂量小瓶(这等于22毫摩尔钾和15毫摩尔磷酸盐)。该小瓶的一半(2.5 mL)应加入1升0.45%生理盐水或5%葡萄糖水中。2升该溶液，以400 mL/h的速率注入，将以3mmol /h的最佳速率纠正磷酸盐亏缺，同时每小时提供4.4 mEq的钾。(如上所述，额外的钾应以氯化钾的形式给予，以提供每小时10-30 mEq的钾。)如果在此输注后血清磷酸盐仍低于2.5 mg/dL，则可以重复输注5小时。

7.治疗期间的高氯酸中毒-由于在治疗初期尿中酮酸的大量损失，导致碳酸氢盐后续再生的底物丢失，导致总碳酸氢盐缺陷的纠正受到阻碍。碳酸氢盐缺陷的一部分被注入大量氯离子作为生理盐水来纠正脱水。在大多数患者中，当酮酸中毒在胰岛素替代期间消失时，出现高氯酸血症，低碳酸氢盐模式，并出现正常的阴离子间隙。这是一种相对良性的情况，一旦不再静脉注射盐水，在随后的12-24小时内会自行逆转。

8.相关感染的治疗-按指示开抗生素。胆囊炎和肾盂肾炎在这些患者中可能特别严重。

预后

由于改善了对年轻糖尿病患者的治疗，糖尿病酮症酸中毒导致的死亡频率已显著降低，但这种并发症在老年人和严重昏迷患者中仍然是一个重大风险，这些患者的治疗已被推迟。急性心肌梗死和肠梗死后长期低血压恶化的前景。一个严重的预后标志是肾功能衰竭，先前的肾功能障碍会大大恶化预后，因为肾脏在补偿大量的pH值和电解质异常方面起着关键作用。据报道，脑水肿很少发生，因为代谢缺陷恢复正常。最好的预防方法是避免明显的高血糖突然逆转。在纠正严重高血糖后的最初24小时内维持200-300 mg/dL的血糖水平可降低这种风险。

参考书目

Kitabchi AE等人:糖尿病患者高血糖危机的管理。糖尿病护理2001;24:131。(PMID: 11194218)